Pilot behandelteam thuis voor passende ondersteuning ouderen

Vanaf begin dit jaar is er in Gouda en Bodegraven een multidisciplinair behandelteam actief die zich inzet voor kwetsbare ouderen thuis. Janie Verschoor is betrokken als specialist ouderengeneeskunde van Zorgpartners: "Ik kom wekelijks op verzoek van de huisarts bij kwetsbare ouderen thuis en zie de complexiteit toenemen. Met het behandelteam kunnen we samen beter kijken naar wat de cliënt belangrijk vindt, wat de mogelijkheden zijn en een gerichte aanpak. In een multidisciplinair team voor thuis bundelen we onze kennis zoals we dat ook in onze verpleeghuizen doen. Deze aanpak draagt bij aan het welzijn van de cliënt en de ondersteuning van de huisarts." Het is een proef van Zorgpartners Midden-Holland in samenwerking met de huisartsencoöperaties Bodegraven/Zwammerdam en Gouda/Korte Akkeren, Klein Iterson, Calendula.

Tijdens een van de bezoeken aan huis trof Janie een oudere meneer met hartfalen. "Zijn mobiliteit ging hard achteruit en hij was flink afgevallen. Dan is niet alleen een diëtist nodig om naar de voeding te kijken. In gesprek vertelde hij dat het vooral zijn wens is om weer naar buiten te kunnen. Hij was namelijk voorheen heel actief. De diëtist, fysiotherapeut en ergotherapeut konden hierbij een rol spelen. Ik merkte dat alle losse lijnen meer tijd kosten en dit soepeler kon. Voor mijn kaderopleiding eerstelijns ouderengeneeskunde kwam ik met soortgelijke behandelteams in andere delen van het land in aanraking. Dit samen bracht ons op het idee voor een multidisciplinair behandelteam in regio Midden-Holland."

“In gesprek vertelt hij dat zijn wens vooral was om weer naar buiten te kunnen”

Voordat er crisis is
De wensen en behoeften van casemanagers, cliënten en huisartsen werden in kaart gebracht en nu is de pilot van start. Janie: "We willen samen de zeer kwetsbare ouderen die problemen hebben op meer vlakken, daar waar nodig ondersteunen. Dit kan betekenen dat ze nog wat langer prettig thuis kunnen blijven wonen. Als team pakken we verwachte crises aan voor ze plaatsvinden. We kunnen niet alle crisisopnames voorkomen, maar wel de tijd tot opname uitstellen of bijdragen aan een goede overgang van thuis naar verpleeghuis. Als een ouderen weer stabiel is, neemt de huisarts de zorg weer over." Diverse specialisten zijn betrokken in het behandelteam thuis: een psycholoog, ergotherapeut, specialist ouderengeneeskunde en casemanager. Janie: "Dit zijn de mensen die bij de meeste vragen meerwaarde hebben, maar we kunnen ook andere behandelaren, verpleegkundig specialisten of lokale partners betrekken."

“Als team pakken we verwachte crises aan voor ze plaatsvinden”

Goed contact
Het komende half jaar vindt het proefproject plaats in Bodegraven, Zwammerdam en een deel van Gouda. Er wordt onder andere gekeken naar de goede samenstelling van het team, naar de verwijsvragen en de doorlooptijd. "We hopen straks goed te kunnen formuleren voor welke vragen het behandelteam geschikt is", aldus Janie. "Ik hoop dat we straks behandelteams voor heel Midden-Holland kunnen bieden. Dat er vaste teams zijn die elkaar goed kennen, goed contact hebben met huisartsen en waar nodig behandeling in de eerste lijn kunnen geven. Dit betekent dus niet voor alle ouderen, maar voor die mensen bij wie de complexiteit vraagt om een bredere inzet. Ook willen we lijntjes leggen met andere professionals en de informele zorg en de teams op termijn uitbreiden met revalidatie- en herstelzorg."

Sociale kaart
Op de samenwerking in de regio ziet Janie Verschoor nog kansen. "Er is behoefte aan een sociale kaart van de regio met de aanspreekpunten voor formele en informele zorg. Wie kan wat betekenen in het leven van een oudere op verschillende terreinen? Vanuit Zorgpartners leveren we wonen, zorg, welzijn en behandeling, maar we merken dat wat kwetsbare ouderen belangrijk vinden, soms ook vraagt om ondersteuning op andere gebieden."

"Wie kan wat betekenen in het leven van een oudere op verschillende terreinen?"

Wat wil de cliënt echt?
De behandelteams dragen bij aan passende zorg op een passende plek. Janie: "Met de cliënt en vaak samen met naaste, spreken wij door wat de cliënt belangrijk vindt en wat de gezamenlijke doelen zijn. Het is belangrijk om hiervoor de tijd te nemen en uit het gesprek te halen wat de cliënt echt wil. Je moet uitkijken dat je dit niet invult voor iemand. Ik merk soms bij de huidige generatie ouderen dat de cliënt graag meegaat in dat wat de arts belangrijk vindt. Is dit doel ook echt wat de cliënt wil? Dit is soms lastig voor mensen met een cognitieve stoornis. Daarom is het ook belangrijk om te toetsen of iemand de aanpak goed begrepen heeft en of dat past bij wat hij of zij zelf wil.

Langer thuis
Met deze teams speelt Zorgpartners ook in op het feit dat meer ouderen langer thuis blijven wonen en een deel ervan kwetsbaar is. Janie: “Voor veel mensen is thuis blijven wonen de wens, maar niet voor iedereen. We zien in situaties waar mensen weinig sociale ondersteuning hebben, er eerder behoefte is om naar (een verpleeg)huis te gaan, of dat het eerder nodig is.

“Ik waardeer de inbreng van mijn collega's”

Meerwaarde
Ook voor de betrokken professionals heeft het meerwaarde om in een multidisciplinair behandelteam te werken. Dat merkt Janie ook: "Ik vind het veel fijner om met een team te werken dan alleen. Ook waardeer ik de inbreng van mijn collega's. Deze samenwerking is al een kracht in de verpleeghuizen van Zorgpartners en het is mooi om op deze manier ook voor mensen thuis van betekenis te zijn."

Meer weten? 
Projectteam MBO (Multidisciplinair Behandelteam Ouderen)
Janie Verschoor, janie.verschoor@zorgpartners.nl